Kan personlige mål redde Velfærdssamfundet?

Baggrundsartikel: Personlige mål

Samarbejdet mellem borger og indsats, samt borgernes aktive deltagelse i eget forløb, er i fokus som aldrig før. Det er en central del af den store omstilling i den offentlige sektor, der skal vende bøtten så fx psykiske kriser i langt mindre grad, fører til en livslang tilværelse som psykisk syg.

Centralt i omstillingen er at borgerne skal indtage en ny rolle, og særligt at borgerens personlige mål skal vise vejen. Men ville du kunne forklare, hvad du havde brug for, hvis din hverdag var tæt på at bryde sammen? Nej vel. Ville andre lytte? Måske.

Vi har skrevet denne artikel, for at bidrage til at en meningsfuld praksis omkring menneskers forløb, når man er i krise og søger hjælp i region eller kommune.

Af Klavs Serup Rasmussen, chefkonsulent og medudvikler af projekt Håb og Selvbestemmelse i hverdagslivet.

I både kommuner og styrelser er der enighed om, at fremtidens indsatser i socialpsykiatrien bygger på et bedre samarbejde mellem borger og indsats. Særligt skal borgernes egne mål spille en større rolle, hvis indsatserne skal leve op til en minimumskvalitet for recovery-orienteret rehabilitering.

Det er godt. Personlige mål og ønsket om personcentrering er helt rigtig, hvis mennesker skal komme styrket gennem kriser og skabe sig et liv, som de selv ønsker det. Samtidig har brugerne gang på gang råbt på at blive hørt, skiftende regeringer har lavet reformer, Socialstyrelsen har iværksat sit kvalitetsprogram, og senest har Reformkommissionen nedsat en arbejdsgruppe, der skal beskæftige sig med det komplekse møde mellem borgeren og systemet. Så måske vil der rent faktisk ske noget.

Grunden til det er godt er, at mennesker ikke forandrer sig  for forandringens skyld. Ens egne mål for hverdagen, og ønsket om styrket personcentrering i indsatserne, er nødvendigt, hvis man skal komme styrket gennem psykiske kriser og på et tidspunkt stå på egne to ben.

Artiklen indeholder tre dele:

Eksempler på hvordan konkrete rammer har betydning for  mødet.
Det, der kan være svært for andre at se.
Sådan arbejder vi i Peer-Partnerskabet.

Samtidig haster det. Rigtig meget faktisk. Langt flere i befolkningen har det psykisk dårligt og søger hjælp. Det giver mere travlt, mindre tid til den enkelte og slider på alle. Særligt fordi antallet af unge og voksne, der kommer ind i det kommunale system er større end antallet, der får det så godt, at de kan forlade de kommunale systemer.

Vi er pt. meget bedre til at gribe mennesker i krise, end til at hjælpe dem videre. Det er derfor ikke bare godt, men nødvendigt, at personcentrering og personlige mål er kommet i fokus.

Kernen af udfordringen - for borgerne

Det grundlæggende problem med at give borgeren en ny rolle, er at personlige mål er mere i familie med socialpædagogiske handleplaner. Særligt i de situationer, hvor hverdagen ikke fungerer, er det mere naturligt ikke at kunne sige hvad der skal til, end det modsatte.

Samtidig er det dokumenteret, at mennesker i mange situationer ikke tør sige, hvad de egentlig har på sinde, af frygt for at miste den hjælp de kan få – uanset om det er den rette. Denne frygt bunder helt naturligt i angsten for at blive overladt med noget, man ikke føler man kan bære alene.

”Min psykiske sårbarhed er der ingen, der kan se. Når jeg har skullet bede om støtte til min hverdag, har jeg derfor valget mellem at lyde og ligne en, som ikke kan noget, eller byde ind med lidt mere – men så tror alle at jeg kan alting.” – borger.

Alt i alt er det en ulige situation, når man er i krise og møder et helt system, som mange borgere oplever som stressende og hvor det kan være svært at huske hvad man vil sige.

Det får de fleste mennesker til ikke at fokusere på sig selv og hvad der kunne gøre en reel forskel i ens hverdag. I stedet tilpasser man sig det system man møder – i sprog, forståelser og løsninger.

Personlige mål og personcentrering er hjørnestenen i Socialstyrelsens otte pejlemærker for faglig kvalitet – link. (klik for at forstørre)

Det er dog ikke gratis at lade ens problemer synke ned i faglige forståelser – hverken for en selv eller indsatsen.

Medarbejderne mister en god samarbejdspartner i borgeren og borgerne mister ofte evnen til at handle på den situation man er i, når ens vanskeligheder adskilles fra ens egne svar.  I stedet må man vente på, at andre løser problemerne.

Dette tab af handlekraft betyder, at mange ender med ikke at kunne gøre noget ved den situation de er i. Det opleves ofte som at være gået i stå og gør det svært at leve et liv uden hjælp.

Af samme grund er der et voksende fokus i regioner og kommuner på styrket personcentrering, som giver borgernes viden og ønsker en central rolle i planlægningen, beslutningerne og samarbejdet omkring borgernes forløb. Dertil fremhæves peer-støtte også som væsentlig for styrket person-centrering.

Det følgende handler om, hvad man skal tænke over, hvis det skal lykkes. Det er ikke det endelige svar på alting, men et forsøg på at belyse den side af samarbejdet, der tales mindst om: Hvordan det er at være menneske overfor en temmelig stor Velfærdsstat.

Del 1: Rammernes betydning

Det er enkelt at beskrive, hvad det kræver at formulere det,  der er vigtigt for en selv: Evnen til at tale for sig selv. Håb. At det man siger bliver taget alvorligt. At man selv har mulighed for at danne sig en idé om, hvad der kan være virkningsfuldt og hvilken hverdag, der er god for en.

Men det er slet ikke enkelt. Det følgende er blot tre eksempler på, hvordan selve rammerne for at mødes, har haft stor indflydelse på om vi har kunnet tænke og sige noget, som var vigtigt for os selv.

Hvad ved vi om praksis:

Det er en generel udfordring at sikre systematisk forankring af en recovery-orienteret tilgang helt ude i den konkrete praksis, hvor der samarbejdes med borgeren. Det gælder eksempelvis i samarbejdet med borgeren om borgerens handleplan og udviklingsmål.”

Læs Socialstyrelsens kortlægning

Hvad er overhovedet muligt at tænke? (og sige)

Nyere teori hælder til at alt er forhandlet, og er man borger i et offentligt system, er hvem man er og hvad der kan siges, næsten altid noget der forhandles om. Og med til at forme udfaldet af forhandlingen er alle de store og små faktorer, der bestemmer hvad der er muligt at italesætte og forstå i mødet mellem borger og indsats.

Indkaldelsen, venteværelset, navneskiltene og låsene der skal åbnes af dem med nøgler – det er altid sammen med til at putte dig i en særlig stol, hvor spørgsmålet ‘hvad drømmer du om?’ overhovedet ikke er det samme spørgsmål, som hvis en god ven spurgte. At undlade at tale om det, er blot med til at forstærke magtuligheden mellem borgerne og indsatsen.

Man kan ikke beskrive rammernes betydning fuldt ud. Man må blot konstatere at de er der, og de former hvad vi som mennesker kan tænke og sige – og så arbejde med det vi har. Det har man traditionelt gjort ved at udvikle indsatserne, fx ved at bruge spørgeteknikken Motiverende Interview, men indtil der ændres ved konteksten og magtforholdet i samtalen, er der tale om serviceforbedringer og ikke forandring.

Spørger man brugerne, oplever de fortsat i mødet med indsatserne, at det er svært at sætte ens egne, positive mål for behandling og støtte på dagsordenen, fordi der sjældent er fokus på ens styrker, hvilket kan gøre det svært at spille nogen egentlig rolle selv, i samarbejdet og dialogerne om ens situation.

Mange brugere beskriver, at de ofte ender med at bagatellisere problemer og spørgsmål – eller at andre bagatelliserer det man siger. Det kan sætte sig dybe spor, som citatet med Sarah ovenfor viser.

At formulere personlige mål er komplekst, og derfor er det et selvstændigt metodefelt kaldet Fælles Beslutningstagen.

Et af kerneelementerne i Fælles Beslutningstagen er beslutningsstøtte-redskaber. Dette er noget af det vi har arbejdet mest med i Peer-Partnerskabet med bl.a. udgivelsen af ‘Guide til et godt hverdagsliv’ i 2015 og vores udvikling af personlige statements i 2021-2023.

Trimming eller indrullering er et begreb, der afvendes af Erving Goffman til at karakterisere institutioners proces med at forme brugerne til indsatsens arbejds- og tænkemåder (“On the Characteristics of Total Institutions”, 1957)

Du har kun 5 minutter

En central udfordring ved personlige mål er, at man som borger typisk har et vindue på fem minutter til at forklare sig i. Hvis det ikke lykkes, vil der herefter typisk være indsatsens forforståelse af situationen, der bliver styrende for samarbejdet.

Betydningen af forforståelser i samarbejdet er blevet undersøgt på beskæftigelsesområdet, hvor det er dokumenteret, at “sagsbehandlerens tro på, om borgeren kommer i job, [skaber] en større chance for, at borgeren kommer i job.

Slide fra den 4. Nationale konference
om brugerinddragelse d. 1. november 2018

Mål skal være personlige

Når man har det dårligt, kan man ofte ikke overskue de møder man skal til. Det kan være uklart, hvorfor der skal laves behandlingsplaner, handleplaner og lignende. Man kan heller ikke altid huske, hvad der bliver talt om og aftalt.

Samtidig er indsatserne er vant til at arbejde lineært ud fra planer og mål, men i udsatte situationer har man ofte mere behov for trinvist at prøve sig selv af, og kan ikke altid sige tydeligt hvad målet er.

I mødet mellem de to verdener, og da personlige mål sjældent er handlingsanvisende, bliver personlige mål ofte oversat ind i indsatsens forståelse. Og så er borgernes mål pludselig fx at  opøve sociale færdigheder, huske at tage sin medicin, undgå at være symbiotisk med sin kæreste etc.

Dette er uhensigtsmæssigt. Litteraturen understreger, at det er vigtigt at hjælpe mennesker med at identificere og prioritere personlige recovery-mål, og netop ikke faglige mål. Det skyldes at mennesker ikke forandrer sig for forandringens skyld, og der skal være noget som er vigtigt for en, som gør de faglige mål relevante.

Kilder:
Mike Slade: 100 Ways to Support Recovery: A guide for mental health professionals, Rethink 2009 | Geoff Shepherd, Jed Boardman & Mike Slade: Recovery. Fra begreb til virkelighed. Sainsbury Centre for Mental Health 2008 | Marit Borg, Bengt Karlsson og Anette Stenhammer: Recoveryorienterte praksisser. En systematisk kunnskapssammenstilling, Nasjonalt Kompetansecenter for psykisk helsearbeid, 2013

Hvad skal der så til?

Som ImROC gennemgik til Socialstyrelsens konference om kvalitet i Socialpsykiatrien den 9. september 2020, skal man – for at kunne formulere meningsfulde personlige mål – have en chance for at:

  • forstå og skabe mening i det, der er sket.
  • finde ud af, hvad og hvem der hjælper, og hvad og hvem der ikke hjælper.
  • mulighed for selv at revurdere, hvad og hvem der er vigtig i ens liv, og hvad ens drømme og mål er.

Fordi rammerne er som de er, bør man overveje om der ikke mangler steder udenfor det offentlige, hvor man som menneske kan arbejde med dette.

Medarbejdere vil altid repræsentere et system og dermed myndighed, og det har overrasket os, hvor mange deltagere i vores peer-grupper, der føler sig observerede og overvågede, når der er medarbejdere med.

Styrker personlige mål - eller ansvarliggør de?

Det offentlige Danmark har i et stykke tid søgt at gentænke relationen mellem indsats og borger(e). Samskabelse, brugerinddragelse og medborgerskab er en del af bevægelsen væk fra de traditionelle offentlige velfærdsydelser, hvor borgeren blev set som et individ med rettigheder, men sjældent blev inddraget i det, man havde ret til at modtage.

Et øget fokus på personlige mål, egne styrker og viden er nødvendigt. Men der er også faldgruber i form af styrket ulighed og ansvarliggørelse, når borgeren i større grad får ansvar for hvad der skal ske:

  • Er det borgerens ansvar, hvis indsatsen ikke gør en forskel?
  • Borgeren kan vælge, men har ofte ikke indflydelse på, hvad man kan vælge mellem.
  • Exit (at gå) er sjældent en reel mulighed.
  • Social ulighed betyder forskellige forudsætninger for deltagelse.
  • Præferencer baseres ofte på tilfældigheder.

Fotaki, M. (2011). Towards developing new partnerships in public services: users as consumers, citizens and/or co‐producers in health and social care in england and sweden. Public Administration, 89(3), 933-955.

Del 2: Det ingen andre kan se

Møder er ’en grundlæggende byggesten i det menneskelige liv(kilde), og betydningen af at kunne forklare sig selv til møder, kan ikke overvurderes.

Det følgende er overhovedet ikke udtømmende, men skal pege på, at der også foregår meget indeni et menneske, som har betydning for mødet med indsatsen og ens muligheder for at formulere personlige mål.

Vidste du at...

Der længe var en overbehandling af højt blodtryk, fordi mødet med lægen fik manges blodtryk til at stige. Derfor får man nu en blodtryksmåler med hjem. Mødet med en autoritet påvirker de fleste.

Mødet sker på midten - så det hele afhænger af borgeren

Det er tilforladeligt at tro, at når vi taler om møder mellem indsats og borger, så kommer indsatsen mennesket i møde. Det passer ikke. Man mødes på halvvejen, og kan du ikke nå derhen, er du ringere stillet.

Vi har ikke kunnet finde så meget om det på voksenområdet, men det samme gælder som når man er barn og går i skole:”Man bliver nødt til at have kontrol over sig selv hvis man skal kunne samarbejde.”

At kunne tilpasse hvad man siger og gør er en af de helt store opgaver, der følger med psykisk sårbarhed, imens man lærer sig kunsten af forklare sig.

Det er en læringsproces man typisk er alene med, og det er her den sociale ulighed skabes og forstærkes, for jo bedre du kan forklare dig, jo bedre kan medarbejderne hjælpe dig.

Den helt centrale udfordring er, at det oftest er dem med det stærkeste udgangspunkt, der er bedst til at gribe mulighederne. Altså er meget af det, som vi umiddelbart ser som frit og lige, faktisk det modsatte.” – Rasmus Landersø, ROCKWOOL Fonden, Berlingske Tidende d. 13. juli, 2018

Samtidig udspiller psykiske kriser sig i et grænseland, hvor det kan tage år at finde ordene til at beskrive, hvad man oplever. Men hvor verden dog kan spinde, når man først finder de rigtige ord.

Det er derfor en misforståelse, når vi som samfund gang på gang taler om at gøre noget bedre, ved at uddanne medarbejderne mere, skabe bedre procedurer o.lign. til medarbejderne.

I første omgang er det borgerne, der skal have mulighed for at klæde sig bedre på, hvis der skal ske noget andet, end der plejer.

Samtidig viser erfaringerne fra Fælles Beslutningstagen at indsatserne ofte ser pessimistisk på borgerens situation og har svært ved helhjertet at tro på, at borgerne er i stand til at formulere mål, der hjælper dem.

Indenfor fælles beslutningstagen søges dette imødegået, ved at lægge vægt på beslutningsstøtte-redskaber og rammer for mødet.

Når klappen går ned

De fleste mennesker påvirkes af asymmetriske møder, dvs. møder hvor den ene part har mere magt eller større autoritet end den anden.

Vi er begyndt at overveje, om der kan ske en decideret traume-relateret nedlukning eller freeze til visse former for møder. Det forekommer relevant, da mennesker med psykiske vanskeligheder oftere er traumatiserede, end resten af befolkningen.

Hvis man er traumatiseret af fx vold, seksuelle overgreb eller andre voldsomme ting, og sidder over for en autoritet som skal hjælpe, kan skabe visse reaktioner.

Dels kan oplevelsen af afmagt grundt den asymmetriske relation i sig selv være en faktor. Dels vil man meget hurtigt aflæse om medarbejderen kan rumme det man vil sige. Kan medarbejderen ikke det, er det ikke sikkert det siges – der skal være ører, der kan høre.

Til fagkonferencen om Trauma Informed Care i 2018, blev det oplyst at ca. 70% af medarbejderne i psykiatrien i USA har traumer, og at en væsentligt kilde til brugen af tvang, var den gensidige triggering mellem patienter og personale.

Traumers betydning for personlige mål og samarbejdet mellem menneske og indsats, er pt kun en hypotese der kan forklare, hvorfor vi oplever at klappen så ofte går ned, når det er aller mest vigtigt at sige noget.

En traumeorienteret tilgang søger at skabe psykisk og fysisk sikkerhed, hvilket kan være vanskeligt til møder med magtulighed.

Der er spøgelser med til mødet

I Peer-Partnerskabets gruppeforløb kan vi høre, hvor meget de forskellige forhistorier spiller ind på, hvad man siger til et møde med et offentligt system.

Forhistorierne kan vise sig ved, at man har lært at spille de roller, der skal til, for ikke at blive afvist. Andre tror ikke længere på, at de vil blive forstået i samarbejdet med indsatserne, og har vænnet sig til at skulle klare sig selv.

Man skal selvfølgelig have været i kontakt med indsatser i længere perioder af ens liv, før spøgelserne vokser sig store. Men det er der også mange der er.

Der er, med andre ord, ofte spøgelser med, når borger og indsats skal samarbejde. Det har betydning for, hvad der bliver bragt i spil.

Når en metode som livshistoriefortælling breder sig, handler det i høj grad om at spole tilbage og få fat i, hvad der egentlig var vigtigt for den enkelte, før man kastede håndklædet i ringen og lod sig drive med.

Opsummerende

  • Man kan let blive trimmet ind i en kontekst, hvor det kan være vanskeligt at formulere meningsfulde personlige mål.
  • Det er både en læreproces og en færdighed at beskrive ens personlige mål.
  • Borgerne skal være proaktive, hvilket forstærker ulighed i sundhed og social støtte.
  • Vigtigt, at der fra indsatsens side skelnes mellem personlige mål og indsatsmål.
  • Der skal være plads til udforskning og læring. Dette er ikke altid muligt indenfor indsatsens rammer.
  • Traumer må forventes at spille en rolle.
  • Tidligere erfaringer påvirker hvad man ønsker at sige og samarbejde om nu. Erfaringerne er ikke altid positive.

Dette er slet ikke en fyldestgørende liste. Men forhåbentligt nok til at tydeliggøre, at borgerne skal have rimelige muligheder for at deltage i samarbejdet, hvis personlige mål skal flytte noget.

Hvor vigtigt er det egentlig?

Det kan måske virke mystisk at vi bruger så mange kræfter på personlige mål og møder. Så hvor vigtigt er det egentlig?

Der laves 900.000-950.000 kommunale planer for borgerne om året. Medtages beskæftigelsesområdet laves der næsten dobbelt så mange.

Det bør ikke være overraskende, at der er en høj risiko for at man i de fleste af disse planer finder uklare, ligegyldige eller direkte skadelige udviklingsmål, fordi – og det er vores påstand – planerne ofte ikke bygger på borgernes mål, men er resultatet af et ulige møde, hvor der er mange andre ting i spil. Med andre ord, er planer som ikke gør gavn, en skjult men frygtelig kilde til tab af både handlekraft og medarbejdernes tid.

Vi tror på, at man kan komme meget længere end det. Men at man bør overveje, om det er tilstrækkeligt at træne medarbejderne og lave nye sagsbehandlingsgange.

Den måde, der pt. tales om brugerinddragelse og personlige mål mere i familie med socialpædagogiske handleplaner, end en færdighed vi naturligt har med os som mennesker. Vi er overbeviste om, at man bliver nødt til at styrke borgerne i selv at kunne beskrive deres eget ståsted i hverdag, egne styrker og dermed også egne mål.

Socialstyrelsen, september 2021.

Del 3: Peer Partnerskabets tilgang

Nogle af de typiske forandringer som peer-støtte skaber, er at man får mod på forandring i ens liv, og en større tro på at noget kan forandre sig til det bedre.

Det er ikke os der skaber den forandring for nogen andre. Vi tror på, at vi hver især bedst kender vores egne styrker og svagheder. Vores peer-arbejde skal hjælpe os hver især med at tage ansvar for os selv, så vi selv kan finde frem til vores egne løsninger og genvinde kontrol over vores liv. I et tempo, der passer til os selv.

Vores erfaring er, at det at være sammen med andre, der også har prøvet at have det svært psykisk, skaber et trygt rum, hvor gruppedeltagerne kan dele deres erfaringer og følelser og støtte hinanden.

Det kan fx være i forhold til ting, der er svære at tale om med mennesker, der ikke har prøvet det selv – enten fordi andre ikke forstår, eller fordi man er usikker på, hvordan de vil reagere.

Man kan kalde det vi skaber for et udforskningsfællesskab, eller et målfrit rum, hvor der er plads til at man undersøger ens egne svar og løsninger – i fællesskab med andre.

Tidligere deltagere i peer-gruppeforløbene lægger især vægt på, at de som en del af forløbet tog en chance og at det var betydningsfuldt for dem at gøre noget, kun fordi det var vigtigt for dem selv

I en tid, hvor de fleste udviklingsinitiativer i den offentlige sektor (og civile) handler om at styrke borgernes handlekraft, er det en vigtig læring, at når personlige mål får plads og liv til at blive personlige, sker der ofte noget – af den simple grund at det er vigtigt for en selv. 

Med andre ord, er det vi gør i Peer-Partnerskabet, at vi skaber plads til det der er vigtigt for mennesker, og hvor både peer-støtte og frivillighed er vigtige komponenter i det. Det er de ting, vi har samlet i peer-gruppeforløbet ‘Vejen til hverdagslivet.
 

Personlige mål er en færdighed

Ud fra vores erfaringer og alt de vi har lært af gruppe-deltagerne, er det tydeligt, at på samme måde som det kræver uddannelse og træning at lave fx en behandlingsplan

eller VUM-handleplan, kræver personlige mål at man har mulighed for at arbejde med flere forskellige sider af ens erfaringer med sig selv og mødet med andre.

Skridt på vejen til at formulere personlige mål

Læs hvad tidligere gruppedeltagere siger

Jeg har ikke før tænkt over, hvordan jeg præsenterede mig.

Her fortæller Hans-Henrik om at være sygemeldt og starte i et gruppeforløb, han ikke var sikker på, han kunne gennemføre. Flere måneder efter gruppen sluttede, mødes gruppedeltagerne stadig.

Peer-gruppen gav nye veninder og evighedsredskaber til fremtiden.

Når man står ved en skillevej i livet, kan det være svært at finde ud af, hvilken retning man helst vil gå. Det kender Denice, som har gået i peer-gruppeforløb i Fredericia, alt til.

Hvis jeg skal vende vrangen ud på mig selv, foretrækker jeg, at andre gør det samme!

Hvor går man hen, når hverdagen er slået ud af kurs? Når man gerne vil tage nye skridt, men det er svært at gøre alene? 51-årrige Peter fra København meldte sig i sommers til en peer-gruppe.

Baggrund: Hvorfor er personlige mål blevet vigtige

Personlige mål skal skabe handlekraft og bidrage til at en indsats gør en meningsfuld forskel for den enkelte. Da recovery forudsætter aktiv medvirken, er dette godt – hvis det gøres rigtigt. Men personlige mål kan også føre til, at borgerne ender med at være ansvarliggjorte for deres situation, uden reelt at kunne gøre noget – dette kaldes responsibilized and disempowered.

Personlige mål handler derfor også om at finde gode veje til at dele ansvar,  skabe lige muligheder og kvalificere samarbejdet.

Personlige mål er ikke lige vigtige i alle situationer. Tommelfingerreglen er, at jo længere man skal leve med en vanskelighed i sin hverdag, jo vigtigere bliver ens egen forståelse og handlekraft.

Der er rimelig meget viden om, hvad medarbejderne ser som barrierer for at inddrage borgerne i samarbejdet. Top 5 er: a) Mangel på tid b)Det er meget godt, men passer ikke til lige netop denne borgerc) kan ikke lade sig gøre i praksis d)Jeg tror borgeren foretrækker at vi gør det på en anden mådee)Jeg ønsker ikke at involvere borgerne på denne måde.” (link)

Der er langt mindre viden om barriererne hos borgerne. Vi håber at denne artikel gør en lille forskel i forhold til det. Skriv gerne hvad du tænker i kommentarerne!

Note: Denne artikel er først udgivet marts 2021. Den er efterfølgende redigeret september 2021 og i januar 2022.

Skriv en kommentar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.

Scroll til toppen