Kan personlige mål redde Velfærdssamfundet?

Baggrundsartikel: Personlige mål

Personlige mål og borgernes aktive deltagelse i eget forløb, er i fokus som aldrig før som en central del af den store omstilling i socialpsykiatrien, der helt konkret skal vende bøtten, så psykiske kriser i langt mindre grad fører til en livslang tilværelse som psykisk syg.

Men  ville du kunne forklare, hvad du havde brug for, hvis din hverdag var tæt på at bryde sammen? Nej vel. Ville andre lytte? Måske.

Vi har skrevet denne artikel, for at bidrage til at en meningsfuld praksis omkring personlige mål. Artiklen baserer sig især på vores egne og mange andres erfaringer med selv at have været i krise, og skulle fortælle andre hvad man har brug for.

Af Klavs Serup Rasmussen, chefkonsulent og medudvikler af projekt Håb og Selvbestemmelse i hverdagslivet.

I både kommuner og styrelser er der enighed om, at fremtidens indsatser i socialpsykiatrien bygger på borgerens egne mål, hvis indsatserne skal leve op til en minimumskvalitet for recovery-orienteret rehabilitering.

Brugerne har gang på gang råbt på at blive hørt, skiftende regeringer har lavet reformer, og med bl.a. Socialstyrelsens kvalitetsprogram, tyder noget på, at der rent faktisk (måske) vil ske noget.

Det er godt. Personlige mål og ønsket om personcentrering er nødvendigt, hvis mennesker skal komme styrket gennem kriser og skabe sig et liv som de selv ønsker det.

Samtidig haster det. Stadig flere i befolkningen har det psykisk dårligt og søger hjælp. Det giver mere travlt, mindre tid til den enkelte og slider på alle – især fordi antallet af unge og voksne, der kommer ind i det kommunale system, er større end antallet, der får det så godt, at de kan forlade de kommunale systemer.

Vi er med andre ord pt. bedre til at gribe mennesker i krise, end til at hjælpe dem videre. Derfor er personlige mål kommet i fokus.

Kernen af udfordringen – for borgerne

Det grundlæggende problem med personlige mål er, at det ofte er mere naturligt ikke at kunne sige hvad der skal til, end at pege på løsninger, når hverdagen holder op med at fungere.

Socialstyrelsens otte pejlemærker for faglig kvalitet (2020).
Klik for at forstørre.

Den næste udfordring er, at ingen se psykisk smerte. Man må selv gøre det forståeligt, hvordan man har det. Det fører desværre ofte til, at langt de fleste med psykisk sårbarhed/ psykiske vanskeligheder, må spille rollen som hjælpeløs, hvis man ikke vil overlades til sig selv.

Den uheldige konsekvens er – alt i alt – at de fleste borgere i mødet med indsatserne sjældent fokuserer på sig selv og hvad der kunne gøre en reel forskel i hverdagen. I stedet tilpasser man sig det system man møder – i sprog, forståelser og løsninger.

Det er ikke gratis at oversætte menneskelige problemer til faglige forståelser. Når ens vanskeligheder adskilles fra ens egne svar, mister man ofte evnen til at agere på den situation man er i. I stedet vil man ofte være henvist til at vente på, at andre løser problemerne. Med andre ord reduceres ens handlekraft og der skabes afmagt, som gør, at man kan have vanskeligt ved at gøre noget ved den situation man er i. Det bliver ofte også svært at leve et liv uden hjælp.

I en personcentreret tilgang, er det borgernes oplevelser, viden og ønsker, der er centrale for planlægningen og beslutningerne omkring det enkelte forløb .

Hvorfor er personlige mål vigtige:

Personlige mål skal skabe handlekraft og bidrage til at en indsats gør en meningsfuld forskel for den enkelte. Da recovery forudsætter aktiv medvirken, er dette godt – hvis det gøres rigtigt. Men personlige mål kan også føre til, at borgerne ender med at være ansvarliggjorte for deres situation, uden reelt at kunne gøre noget – dette kaldes responsibilized and disempowered.

Personlige mål handler derfor også om at finde gode veje til at dele ansvar,  skabe lige muligheder og kvalificere samarbejdet.

Hvornår er personlige mål vigtige:

Personlige mål er ikke lige vigtige i alle situationer. Tommelfingerreglen er, at jo længere man skal leve med en vanskelighed i sin hverdag, jo vigtigere bliver ens egen forståelse og handlekraft

De typiske faldgruber, når borgerne er medskabere af eget forløb er:

  • Er det borgerens ansvar, hvis indsatsen ikke gør en forskel?
  • Borgeren kan vælge, men har ofte ikke indflydelse på, hvad man kan vælge mellem.
  • Exit (at gå) er sjældent en reel mulighed.
  • Social ulighed betyder forskellige forudsætninger for deltagelse.
  • Præferencer baseres ofte på tilfældigheder.

Fotaki, M. (2011). Towards developing new partnerships in public services: users as consumers, citizens and/or co‐producers in health and social care in england and sweden. Public Administration, 89(3), 933-955.

Del 1: Barriererne

Det er enkelt at beskrive hvad det kræver at formulere personlige mål: Evnen til at tale for sig selv. Håb. At det man siger bliver taget alvorligt. At man selv har mulighed for at danne sig en idé om, hvad der kan være virkningsfuldt og hvilken hverdag, der er god for en. Men det er slet ikke enkelt.

Det følgende handler om, hvorfor det slet ikke er enkelt. Både strukturen for hvordan man mødes, taler og beslutter spiller en rolle, og samtidig er der nogle personlige barrierer, som vi oplever har stor indflydelse på processen med at sige noget, som er vigtigt for en selv.

rammernes betydning

for personlige mål

det fungerer først, når borgerne er engagerede

Når man har det dårligt, kan man ofte ikke overskue de møder man skal til. Det kan være uklart, hvorfor der skal laves behandlingsplaner, handleplaner og lignende. Man kan heller ikke altid huske, hvad der bliver talt om og aftalt.

Dette kan blive set som en personlig barriere. Men man ved fra undersøgelser af fælles beslutningstagen, at psykisk sårbare ønsker at tage del i de beslutninger, der angår deres forløb, og at selv alvorlige psykisk vanskeligheder ikke er en hindring for at deltage.

Hvad ved vi

Det er en generel udfordring at sikre systematisk forankring af en recovery-orienteret tilgang helt ude i den konkrete praksis, hvor der samarbejdes med borgeren. Det gælder eksempelvis i samarbejdet med borgeren om borgerens handleplan og udviklingsmål.”

Læs Socialstyrelsens kortlægning

I de tilfælde, hvor brugerne ikke er aktivt involveret i planlægningen af eget forløb, er det et symptom på, at der mangler gode rammer for fælles beslutningstagen. For hvis skyld bliver planerne lavet?

Hvad er muligt at tænke?

Med personlige mål tæller alt fra indkaldelsen, navnet på det sted man er, medarbejderens titel, spørgsmålene i spørgeskemaerne m.m.

Denne indrullering har betydning for, hvordan man forstår sig selv og hvad man kan tænke og sige.

Generelt oplever vi, at indsatserne har svært ved at se sig selv udefra, og hvordan det føles fx at sidde i et venteværelse.

En indrulleringsproces, der skal skabe handlekraft, bør designes ud fra dette formål.

Trimming eller indrullering er et begreb, der afvendes af Erving Goffman til at karakterisere institutioners proces med at forme brugerne til indsatsens arbejds- og tænkemåder (“On the Characteristics of Total Institutions”, 1957)

Du har kun 5 minutter

En central udfordring ved personlige mål er, at man som borger typisk har et vindue på fem minutter til at forklare sig i. Hvis det ikke lykkes, vil der herefter typisk være indsatsens forforståelse af situationen, der bliver styrende for samarbejdet.

Betydningen af forforståelser i samarbejdet er blevet undersøgt på beskæftigelsesområdet, hvor det er dokumenteret, at “sagsbehandlerens tro på, om borgeren kommer i job, [skaber] en større chance for, at borgeren kommer i job.

Slide fra den 4. Nationale konference
om brugerinddragelse d. 1. november 2018

Personlige barrierer

… som vi ikke har set andre tale om

Mødet sker på midten

En af de helt store opgaver, der følger med psykisk sårbarhed, er at lære at forklare sig. Jo bedre du kan forklare dig, jo bedre hjælp får du. Og der er sjældent andre, du kan lære det af (hvis det du siger, skal give mening for dig).

Samtidig udspiller psykiske kriser sig i et grænseland, hvor det kan tage år at finde ordene til at beskrive, hvad man oplever. Men hvor verden dog kan spinde, når man først finder de rigtige ord.

Der er med andre ord, alle mulige former for uklarheder og afstande i mødet. Men det er for det meste borgeren, der skal bevæge sig, hvis der skal ske noget andet, end der plejer.

Samtidig viser erfaringerne fra fælles beslutningstagen. at indsatserne ofte ser pessimistisk på borgerens situation og har svært ved helhjertet at tro på, at borgerne er i stand til at formulere mål, der hjælper dem.

Indenfor fælles beslutningstagen søges dette imødegået, ved at lægge vægt på beslutningsstøtte-redskaber og rammer for mødet. Personlige mål kræver mere end blot fælles beslutninger, da det handler om ens egne ønsker til sit liv. Som ImROC gennemgik til Socialstyrelsens konference om kvalitet i Socialpsykiatrien den 9. september 2020, skal man – for at kunne formulere meningsfulde personlige mål – have en chance for at:

  • forstå og skabe mening i det, der er sket.
  • finde ud af, hvad og hvem der hjælper, og hvad og hvem der ikke hjælper.
  • mulighed for selv at revurdere, hvad og hvem der er vigtig i ens liv, og hvad ens drømme og mål er.

Har mennesker ikke har haft mulighed for at arbejde med dette, er det langt vanskeligere at sige, hvad der vil være en meningsfuld retning for samarbejdet med indsatsen.

Klientgørelse er et kendt fænomen i mødet mellem borgere og velfærdsinstitutioner, og beskriver processen, hvor borgerens vanskeligheder oversættes til et sprog, der passer til indsatsens forståelsesrammer og foranstaltninger, men som efterlader borgeren som magtesløs part ved at borgerens vanskeligheder adskilles fra borgerens egne svar og handlekraft – Järvinen & Mik-Meyer (2003). At skabe en klient, institutionelle identiteter i socialt arbejde.

Når klappen går ned

De fleste mennesker påvirkes af asymmetriske møder, dvs. møder hvor den ene part har mere magt eller større autoritet end den anden.

Vi er begyndt at overveje, om der kan ske en decideret traume-relateret nedlukning eller freeze til visse former for møder. Det forekommer relevant, da mennesker med psykiske vanskeligheder oftere er traumatiserede, end resten af befolkningen.

Hvis man er traumatiseret af fx vold, seksuelle overgreb eller andre voldsomme ting, og sidder over for en autoritet som skal hjælpe, kan skabe visse reaktioner.

Dels kan oplevelsen af afmagt grundt den asymmetriske relation i sig selv være en faktor. Dels vil man meget hurtigt aflæse om medarbejderen kan rumme det man vil sige. Kan medarbejderen ikke det, er det ikke sikkert det siges. Der skal være ører, der kan høre.

Til fagkonferencen om Trauma Informed Care i 2018, blev det oplyst at ca. 70% af medarbejderne i psykiatrien i USA har traumer, og at en væsentligt kilde til brugen af tvang, var den gensidige triggering mellem patienter og personale.

Traumers betydning for personlige mål og samarbejdet mellem menneske og indsats, er pt kun en hypotese der kan forklare, hvorfor klappen så ofte går ned, når det er aller mest vigtigt at sige noget.

En væsentlig opmærksomhed i en traumeorienteret tilgang, er at søge at undgå magtulighed.

Vidste du at...

Der var længe en overbehandling af højt blodtryk, fordi mødet med lægen fik manges blodtryk til at stige. Derfor får man nu en blodtryksmåler med hjem. Mødet med en autoritet påvirker de fleste.

Der er spøgelser med til mødet

I vores gruppeforløb kan vi høre, hvor meget de forskellige forhistorier spiller ind på hvad man siger til et møde med et offentligt system.

Forhistorierne kan vise sig ved, at man har lært at spille de roller, der skal til, for ikke at blive afvist. Men de kan også handle om, hvad der er sket de andre gange man har prøvet at forklare sig. Nogle tror ikke længere på, at de vil blive forstået i samarbejdet med indsatserne, og har vænnet sig til at skulle klare sig selv.

Man skal selvfølgelig have været i kontakt med indsatser i længere perioder af ens liv, før spøgelserne vokser sig store. Men det er der også mange der er.

Der er, med andre ord, ofte spøgelser med, når borger og indsats skal samarbejde. Det har betydning for, hvad der bliver bragt i spil.

Når en metode som livshistoriefortælling breder sig, handler det i høj grad om at spole tilbage og få fat i, hvad der egentlig var vigtigt for den enkelte, før man kastede håndklædet i ringen og lod sig drive med.

Opsummerende

De ovenstående barrierer, er helt sikkert ikke en fyldestgørende liste, men skal anskueliggøre, at man ikke altid ‘bare’ kan formulere meningsfulde personlige mål. De barrierer vi har nævnt er:

Hvad betyder de strukturelle barrierer?

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Der er rimelig meget viden om, hvad medarbejderne ser som barrierer for en mere personcentreret tilgang. Det er a) Mangel på tid b)Det er meget godt, men passer ikke til lige netop denne borgerc) kan ikke lade sig gøre i praksis d)Jeg tror borgeren foretrækker at vi gør det på en anden mådee)Jeg ønsker ikke at involvere borgerne på denne måde.”

Dette viser sig typisk ved:

Når målene ikke er personlige alligevel

For den enkelte medarbejdere eller team, kan det være en vanskelige opgave at oversætte personlige mål til noget man kan bidrage til gennem indsatsen. Det skyldes både at det virker uprofessionelt at nævne personlige mål og at de ikke er handlingsanvisende.

Dette fører til, at personlige mål let kan skride, og ende med at handle om fx at opøve sociale færdigheder, huske at tage sin medicin, undgå at være symbiotisk med sin kæreste etc.

Litteraturen understreger, at det er vigtigt at hjælpe mennesker med at identificere og prioritere personlige recovery-mål, og netop ikke faglige mål.

Kilder:
Mike Slade: 100 Ways to Support Recovery: A guide for mental health professionals, Rethink 2009 | Geoff Shepherd, Jed Boardman & Mike Slade: Recovery. Fra begreb til virkelighed. Sainsbury Centre for Mental Health 2008 | Marit Borg, Bengt Karlsson og Anette Stenhammer: Recoveryorienterte praksisser. En systematisk kunnskapssammenstilling, Nasjonalt Kompetansecenter for psykisk helsearbeid, 2013

  • Man kan blive trimmet ind i en kontekst, hvor de personlige mål man kan formulere, ikke må forventes at bidrage med noget særligt.
  • Vigtigt at der fra indsatsens side skelnes mellem personlige mål og indsatsmål.
  • Det er både en indre læringsproces og en færdighed at beskrive sine personlige mål – herunder at være præcis og med til at sætte dagsordenen.
  • Traumer må forventes at spille en rolle
  • Tidligere erfaringer påvirker hvad der er muligt sammen nu. De tidligere erfaringer er ikke altid positive.

Hvor vigtigt er det egentlig?

Det kan måske virke mystisk at vi bruger så mange kræfter på personlige mål og møder. Så hvor vigtigt er det egentlig?

Der laves 900.000-950.000 kommunale planer for borgerne om året. Medtages beskæftigelsesområdet laves der næsten dobbelt så mange.

Det bør ikke være overraskende, at der er en høj risiko for at man i de fleste af disse planer finder uklare, ligegyldige eller direkte skadelige udviklingsmål, fordi – og det er vores påstand – planerne ofte ikke bygger på borgernes mål, men er resultatet af et ulige møde, hvor der er mange andre ting i spil.

Med andre ord, er planer som ingen synderlig gavn gør, en lidt skjult men frygtelig kilde til spild af handlekraft hos alle.

I VIVE’s evaluering af “Én plan for en sammenhængende indsats sammen med borgeren” (link) fører bedre planer og bedre samarbejde til “at borgerne i højere grad kommer i beskæftigelse, og at der er mere tempo i forløbene. [Kommunerne] oplever også, at der er blevet ryddet op i langvarige forløb.”

Vi tror på, at man kan komme meget længere end det. Men at man bør overveje, om det er tilstrækkeligt at træne medarbejderne og lave nye sagsbehandlingsgange.

At formulere personlige mål er mere i familie med socialpædagogiske handleplaner, end en færdighed vi naturligt har med os som mennesker.

Hvis man vil styrke samarbejdet mellem indsats, borger og borgerens netværk, er vi overbeviste om, at man bliver nødt til at styrke borgerne i selv at kunne beskrive deres eget ståsted i hverdag, egne styrker og dermed også egne mål.

Del 2: Peer Partnerskabets tilgang til personlige mål

Peer-Partnerskabet bygger på peer-støttens unikke evne til at støtte andre i at genvinde magten over hverdagen.

Vi ved ud fra vores egne levede erfaringer, hvor mange mellemregninger der er usynlige for andre i processen med at komme sig og kunne sige til andre, hvad der er vigtigt. Det forsøger vi at skabe plads til i vores grupper.

Samtidig er det som det står i ‘Guide til et godt hverdagsliv‘; ”Når man får en psykisk lidelse, vil det man plejer at gøre, og det man ved, ofte ikke være nok til at føre en ud af krisen. Derfor skal man lære nyt.”

Dette afspejler, at de fleste har evnerne til at skabe sig et godt liv efter en krise, men man skal tilegne sig nye færdigheder, for at komme sig. Ofte indebærer det også, at blive bedre til at forklare andre, hvad man ønsker af samarbejdet med dem.

Vi kan se, at når personlige mål først bliver personlige, gør man ofte det som er ens mål. Det er ganske enkelt og fordi det netop er et mål som er vigtigt for en selv og som man kan se en mening med.

Men ud fra vores erfaringer og alt de vi har lært af tidligere gruppedeltagere, er det også tydeligt, at der er mange andre ting, man har behov for at arbejde med, før personlige mål for alvor kan begynde at føles som ens egne.

Det er de ting, vi har samlet i peer-gruppeforløbet ‘Vejen til hverdagslivet. Du kan læse mere om det her.

De forskellige skridt på vejen til at formulere personlige mål

Baggrund: Hvorfor er personlige mål blevet vigtige

I sin kerne er det let at forklare, hvorfor personlige mål er kommet i fokus i socialpsykiatrien: Når man overlader det til fagprofessionelle at løse andre menneskers problemer, bliver det medarbejderens opgave at løse problemet. Imens kan man som borger bare vente.

Dette kaldes også en subjekt-objekt relation, og har vist sig at reducere borgernes handlekraft og øge risikoen for klientgørelse.

Forundersøgelse, Projekt ’Håb og Selvforståelse i hverdagslivet’  2019.

It will happen

Udviklingen som Socialstyrelsen med sit kvalitetsprogram sætter fart på, har været i gang længe på bl.a. skoleområdet (Inklusion) og ældreområdet (Længst muligt i eget hjem).

Når du møder begreber som samskabelse, brugerinddragelse, medborgerskab, borgeren som ekspert m.m. er det en del af denne udvikling, der markerer et brud med de traditionelle offentlige velfærdsydelser, hvor man så borgeren som et individ med rettigheder, men sjældent inddrog borgerne i det, de havde ret til at modtage.

På socialområdet er det særligt relationen mellem indsatser og borgere, der gentænkes i disse år, så borgernes egne løsninger og ressourcer kommer mere på banen.

Håbet med personlige mål er at skabe mere ligeværdige roller i mødet mellem indsats og borger – hvor begge er subjekter og bidrager med hver deres viden og kompetencer.

Indtil videre står man som borger i princippet fortsat alene overfor velfærdsstaten, når man beder om hjælp. Man har rettigheder, men hvad der kommer ud af dem, afhænger i sidste ende af et skøn.

Skriv en kommentar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *

Scroll til toppen