Kan personlige mål redde Velfærdssamfundet?

Baggrundsartikel: Personlige mål

Mål fylder. Mål styrer, hvad vi har fokus på. Men hvis mål er de?

Midt i den store omstilling i socialpsykiatrien, hvor kommunerne søger at skabe nye løsninger tættere på borgernes behov, er personlige mål og borgerens ressourcer i fokus som aldrig før.

Det er godt, men rejser et centralt spørgsmål: Ville du kunne forklare hvad du havde brug for, hvis din hverdag var tæt på at bryde sammen? Nej vel.

Vi har skrevet denne artikel, for at bidrage til en mere meningsfuld praksis omkring personlige mål. Artiklen baserer sig på vores egne (og andres) erfaringer med selv at have været i krise og skulle fortælle andre hvad man har brug for.

Af Klavs Serup Rasmussen, chefkonsulent og medudvikler af projekt Håb og Selvbestemmelse i hverdagslivet.

I både kommuner og styrelser er der enighed om, at fremtidens indsatser i socialpsykiatrien bygger på borgerens egne mål, hvis indsatserne skal leve op til en minimumskvalitet for recovery-orienteret rehabilitering.

Brugerne har gang på gang råbt på at blive hørt, skiftende regeringer har lavet reformer, og med bl.a. Socialstyrelsens kvalitetsprogram, tyder noget på, at der rent faktisk (måske) vil ske noget.

Det er godt. Personlige mål og ønsket om personcentrering er helt rigtig, hvis mennesker skal komme styrket gennem kriser og skabe sig et liv som de selv ønsker det.

Og det haster. Antallet af unge og voksne, der kommer ind i det kommunale system pga. psykisk mistrivsel, er større end antallet, der får det så godt, at de kan forlade de kommunale systemer. Samtidig har stadig flere i befolkningen det dårligt og søger hjælp. Det giver mere travlt, mindre tid til den enkelte og slider på alle. 

Det ville være befriende at lykkes med den dybe strukturelle forandring, som personlige mål og personcentrering er. Så her giver det mening at gøre det ordentligt.

Kernen af udfordringen

I de situationer, hvor hverdagen ikke fungerer, er det mere naturligt ikke at kunne sige hvad der skal til, end det modsatte. Samtidig ved vi, at hvis indsatserne blot klør på med faglige vurderinger, er resultatet typisk at borgeren på sigt bliver magtesløs, påtager sig en problemidentitet og får svært ved at leve et liv uden hjælp.

Oveni er det dokumenteret, at mennesker i mange situationer ikke tør sige, hvad de egentlig har på sinde, af frygt for at miste den hjælp man muligvis kan få – uanset om det er den rette. Frygten bunder helt naturligt i angsten for at blive overladt med noget, der er uoverskueligt at bære alene.

Socialstyrelsens otte pejlemærker for faglig kvalitet (2020).
Klik for at forstørre.

Den uheldige konsekvens er, at de fleste borgere i mødet med indsatserne ikke fokuserer på sig selv og hvad der kunne gøre en reel forskel i hverdagen. I stedet tilpasser man sig det system man møder – i sprog, forståelser og løsninger. En del af dette indebærer, at gøre problemerne store nok til at andre forstår dem – indtil ingen kan huske, at man også har styrker og ressourcer.

Får man først hjælp bliver det hurtigt skræmmende at forestille sig et liv på egen hånd. Vi faciliterede et borgerpanel for Socialstyrelsen i september 2020, hvor en borger, der boede i botilbud, meget rammende sagde; “Det kan godt være at jeg lever i et helvede, men det er et helvede jeg kender.”

Ingen vej udenom

For os at se, er der igen vej udenom personlige mål. Recovery er en proces, ikke et resultat. Det er skræmmende og man må prøve sig frem.

Derfor er det også afgørende, at den behandling og støtte man får, kan rumme at ingen kender vejen fuldt ud, men stadig bidrager til at skabe håb og handlekraft.

Artiklen er opdelt i to dele. Først en gennemgang af en række barrierer vi ser i forhold til at formulere personlige mål. I den anden del beskriver vi, hvordan vi arbejder med personlige mål og personcentrering i Peer-Partnerskabet.

Del 1: Barriererne

Det er enkelt at beskrive hvad det kræver at formulere personlige mål: Evnen til at tale for sig selv. Håb. At det man siger bliver taget alvorligt. At man selv har en idé om, hvad der kan være virkningsfuldt og hvilken hverdag, der er god for en.

At det alligevel ikke er så enkelt, skyldes mange faktorer. Det er fx flovt at miste kontrollen over sit sind, så det er ikke alt man fortæller til andre. Samtidig er psykisk sårbarhed svært definerbart og derfor meget anderledes, end at gå på skadestuen med en brækket arm, hvor skaden kan konstateres stort set uden ens egen hjælp. Endelig kan det være meget vanskeligt for en indsats, at forstå, hvordan den påvirker sine brugere.

I det følgende kommer vi ind på rammernes betydning for at formulere personlige mål. Bagefter beskriver vi nogle af de mere personlige barrierer.

Målet er ikke at liste alting op, men at påpege, at det kræver forskellige former for omhu, hvis der skal ske en reel forandring af samarbejdet mellem borgere og indsatser.

Vi vil meget gerne blive klogere på personlige mål og hvad der skal til for at formulere dem. Skriv endelig i kommentarerne, hvis du har tilføjelser.

Rammernes betydning

Foreningerne bag Peer-Partnerskabet har arbejdet med personlige mål i behandlingspsykiatrien siden 2014. Vi ved godt, at det ikke er ligetil. Når man har det dårligt, kan man ofte ikke overskue de møder man skal til. Det kan være uklart, hvorfor der skal laves behandlingsplaner, handleplaner og lignende. Man kan heller ikke altid huske, hvad der bliver talt om og aftalt.

Hvordan personlige mål kan spille en central rolle, er på mange måder uklart. Derfor er det også vigtigt at være opmærksom på alt, der kan stå i vejen, herunder rammerne for hvordan man taler sammen.

Med personlige mål tæller alt fra indkaldelsen, navnet på det sted man er, medarbejderens titel, spørgsmålene i spørgeskemaerne m.m. Kort sagt alt, der signalerer, at man er på vej ind i et system, og som former hvad man kan tænke og sige.

Erfaringerne med fælles beslutningstagen viser, at man godt kan designe møder, der skaber styrke og handlekraft, men det kræver en bevidst tilgang, og skal især tage højde på, hvordan borgeren har haft mulighed for at forberede sig til mødet.

Hvad ved vi

Det er en generel udfordring at sikre systematisk forankring af en recovery-orienteret tilgang helt ude i den konkrete praksis, hvor der samarbejdes med borgeren. Det gælder eksempelvis i samarbejdet med borgeren om borgerens handleplan og udviklingsmål.”
Læs Socialstyrelsens kortlægning

Kilde: Trimming er et begreb, der afvendes af Erving Goffman til at karakterisere institutioner (“On the Characteristics of Total Institutions”, 1957)

Mål skal være personlige

Selvfølgelig har de færreste fuldt formulerede mål for, hvordan man genskaber hverdagen efter en krise – ellers var man nok ikke endt i en krise. Derfor er man meget modtagelig for andres forståelse af hvad personlige mål er, og netop derfor skal rammerne meget tydeligt understøtte, at personlige mål er personlige.

Vi har set hvor let personlige mål skrider, og pludselig handler om fx at opøve sociale færdigheder, huske at tage sin medicin, undgå at være symbiotisk med sin kæreste og alt muligt andet, der sniger sig ind af andres (faglige) forståelser.

Litteraturen understreger, at det er vigtigt at hjælpe mennesker med at identificere og prioritere personlige recovery-mål, og netop ikke faglige mål. Alligevel kan vi se, at personlige mål ofte ender med at være noget andet.

Det er helt naturligt i vanskelige situationer, at man søger svarene hos andre. Derfor arbejder vi med peer-støtte, som handler om at hjælpe os hver især med at tage ansvaret for vores eget liv.

Peer-støtte har bl.a. effekt på self-advocacy, dvs. menneskers evne til at tale sin egen sag.

Er personlige mål altid vigtige?

Personlige mål er ikke lige vigtige i alle situationer. Tommelfingerreglen er, at jo længere man skal leve med en vanskelighed i sin hverdag, jo vigtigere bliver ens egen forståelse og handlekraft.

Kilder:
Mike Slade: 100 Ways to Support Recovery: A guide for mental health professionals, Rethink 2009 | Geoff Shepherd, Jed Boardman & Mike Slade: Recovery. Fra begreb til virkelighed. Sainsbury Centre for Mental Health 2008 | Marit Borg, Bengt Karlsson og Anette Stenhammer: Recoveryorienterte praksisser. En systematisk kunnskapssammenstilling, Nasjonalt Kompetansecenter for psykisk helsearbeid, 2013

Mødet sker på midten

En af de helt store opgaver, der følger med psykisk sårbarhed, er at lære at forklare sig. Jo bedre du kan forklare dig, jo bedre hjælp får du. Og der er kun sjældent andre, der hjælper dig med at nå dertil.

Samtidig udspiller psykiske kriser sig i et grænseland, hvor det kan tage år at finde ordene til at beskrive, hvad man oplever. Men hvor verden dog kan spinde, når man først finder de rigtige ord.

Der er med andre ord, alle mulige former for uklarheder og afstande i mødet. Men det er for det meste borgeren, der skal bevæge sig, hvis der skal ske noget andet, end der plejer.

Samtidig viser erfaringerne fra fælles beslutningstagen. at indsatserne ofte ser pessimistisk på borgerens situation og har svært ved helhjertet at tro på, at borgerne er i stand til at formulere mål, der hjælper dem.

Indenfor fælles beslutningstagen søges dette imødegået, ved at lægge vægt på beslutningsstøtte-redskaber og rammer for mødet. Personlige mål kræver mere end blot fælles beslutninger, da det handler om ens egne ønsker til sit liv. Som ImROC gennemgik til Socialstyrelsens konference om kvalitet i Socialpsykiatrien den 9. september 2020, skal man – for at kunne formulere meningsfulde personlige mål – have en chance for at:

  • forstå og skabe mening i det, der er sket.
  • finde ud af, hvad og hvem der hjælper, og hvad og hvem der ikke hjælper.
  • mulighed for selv at revurdere, hvad og hvem der er vigtig i ens liv, og hvad ens drømme og mål er.

Har mennesker ikke har haft mulighed for at arbejde med dette, er det langt vanskeligere at sige, hvad der vil være en meningsfuld retning for samarbejdet med indsatsen.

Klientgørelse er et kendt fænomen i mødet mellem borgere og velfærdsinstitutioner, og beskriver processen, hvor borgerens vanskeligheder oversættes til et sprog, der passer til indsatsens forståelsesrammer og foranstaltninger, men som efterlader borgeren som magtesløs part ved at borgerens vanskeligheder adskilles fra borgerens egne svar og handlekraft – Järvinen & Mik-Meyer (2003). At skabe en klient, institutionelle identiteter i socialt arbejde.

Du har kun 5 minutter

Et gammelt ordsprog lyder; “Den der har ordet, har magten.” Det siger lidt om, hvor vigtigt det er at kunne formulere sig og være overbevisende.

En central udfordring ved personlige mål er, at man som borger typisk har et vindue på fem minutter til at forklare sig i. Hvis det ikke lykkes, vil der herefter typisk være indsatsens forforståelse af situationen, der bliver styrende for samarbejdet.

Betydningen af forforståelser i samarbejdet, er blevet undersøgt på beskæftigelsesområdet, hvor det er dokumenteret, at “sagsbehandlerens tro på, om borgeren kommer i job, [skaber] en større chance for, at borgeren kommer i job.

Skal personlige mål skabe en forandring, skal borgerne rustes bedre til at deltage i et samarbejde, hvor der er så meget på spil og så kort tid.

Slide fra den 4. Nationale konference
om brugerinddragelse d. 1. november 2018

Personlige barrierer

… som vi ikke har set andre tale om

Når klappen går ned

De fleste mennesker påvirkes af asymmetriske møder, dvs. møder hvor den ene part har mere magt eller større autoritet end den anden.

Vi er begyndt at overveje, om der kan ske en decideret traume-relateret nedlukning eller freeze til visse former for møder. Det forekommer relevant, da mennesker med psykiske vanskeligheder oftere er traumatiserede, end resten af befolkningen.

Hvis man er traumatiseret af fx vold, seksuelle overgreb eller andre voldsomme ting, og sidder over for en autoritet som skal hjælpe, kan skabe visse reaktioner.

Dels kan oplevelsen af afmagt grundt den asymmetriske relation i sig selv være en faktor. Dels vil man meget hurtigt aflæse om medarbejderen kan rumme det man vil sige. Kan medarbejderen ikke det, er det ikke sikkert det siges. Der skal være ører, der kan høre.

Til fagkonferencen om Trauma Informed Care i 2018, blev det oplyst at ca. 70% af medarbejderne i psykiatrien i USA har traumer, og at en væsentligt kilde til brugen af tvang, var den gensidige triggering mellem patienter og personale.

Traumers betydning for personlige mål og samarbejdet mellem menneske og indsats, er pt kun en hypotese der kan forklare, hvorfor klappen så ofte går ned, når det er aller mest vigtigt at sige noget.

En væsentlig opmærksomhed i en traumeorienteret tilgang, er at søge at undgå magtulighed.

Vidste du at...

Der var længe en overbehandling af højt blodtryk, fordi mødet med lægen fik manges blodtryk til at stige. Derfor får man nu en blodtryksmåler med hjem. Mødet med en autoritet påvirker de fleste.

Der er spøgelser med til mødet

I vores gruppeforløb kan vi høre, hvor meget de forskellige forhistorier spiller ind på hvad man siger til et møde med et offentligt system.

Forhistorierne kan vise sig ved, at man har lært at spille de roller, der skal til, for ikke at blive afvist. Men de kan også handle om, hvad der er sket de andre gange man har prøvet at forklare sig. Nogle tror ikke længere på, at de vil blive forstået i samarbejdet med indsatserne, og har vænnet sig til at skulle klare sig selv.

Man skal selvfølgelig have været i kontakt med indsatser i længere perioder af ens liv, før spøgelserne vokser sig store. Men det er der også mange der er.

Der er, med andre ord, ofte spøgelser med, når borger og indsats skal samarbejde. Det har betydning for, hvad der bliver bragt i spil.

Når en metode som livshistoriefortælling breder sig, handler det i høj grad om at spole tilbage og få fat i, hvad der egentlig var vigtigt for den enkelte, før man kastede håndklædet i ringen og lod sig drive med.

Opsummerende

De ovenstående barrierer, er helt sikkert ikke en fyldestgørende liste, men skal anskueliggøre, at man ikke altid ‘bare’ kan formulere meningsfulde personlige mål. De barrierer vi har nævnt er:

  • Man kan blive trimmet ind i en kontekst, hvor de personlige mål man kan formulere, ikke må forventes at bidrage med noget særligt.
  • Vigtigt at der fra indsatsens side skelnes mellem personlige mål og indsatsmål.
  • Det er både en indre læringsproces og en færdighed at beskrive sine personlige mål – herunder at være præcis og med til at sætte dagsordenen.
  • Traumer må forventes at spille en rolle
  • Tidligere erfaringer påvirker hvad der er muligt sammen nu. De tidligere erfaringer er ikke altid positive.

Hvor vigtigt er det egentlig?

Det kan måske virke mystisk at vi bruger så mange kræfter på personlige mål og møder. Så hvor vigtigt er det egentlig?

Der laves 900.000-950.000 kommunale planer for borgerne om året. Medtages beskæftigelsesområdet laves der næsten dobbelt så mange.

Det bør ikke være overraskende, at der er en høj risiko for at man i de fleste af disse planer finder uklare, ligegyldige eller direkte skadelige udviklingsmål, fordi – og det er vores påstand – planerne ofte ikke bygger på borgernes mål, men er resultatet af et ulige møde, hvor der er mange andre ting i spil.

Med andre ord, er planer som ingen synderlig gavn gør, en lidt skjult men frygtelig kilde til spild af handlekraft hos alle.

I VIVE’s evaluering af “Én plan for en sammenhængende indsats sammen med borgeren” (link) fører bedre planer og bedre samarbejde til “at borgerne i højere grad kommer i beskæftigelse, og at der er mere tempo i forløbene. [Kommunerne] oplever også, at der er blevet ryddet op i langvarige forløb.”

Vi tror på, at man kan komme meget længere end det. Men at man bør overveje, om det er tilstrækkeligt at træne medarbejderne og lave nye sagsbehandlingsgange.

At formulere personlige mål er mere i familie med socialpædagogiske handleplaner, end en færdighed vi naturligt har med os som mennesker.

Hvis man vil styrke samarbejdet mellem indsats, borger og borgerens netværk, er vi overbeviste om, at man bliver nødt til at styrke borgerne i selv at kunne beskrive deres eget ståsted i hverdag, egne styrker og dermed også egne mål.

Del 2: Peer Partnerskabets tilgang til personlige mål

Peer-Partnerskabet bygger på peer-støttens unikke evne til at støtte andre i at genvinde magten over hverdagen.

Vi ved ud fra vores egne levede erfaringer, hvor mange mellemregninger der er usynlige for andre i processen med at komme sig og kunne sige til andre, hvad der er vigtigt. Det forsøger vi at skabe plads til i vores grupper.

Samtidig er det som det står i ‘Guide til et godt hverdagsliv‘; ”Når man får en psykisk lidelse, vil det man plejer at gøre, og det man ved, ofte ikke være nok til at føre en ud af krisen. Derfor skal man lære nyt.”

Dette afspejler, at de fleste har evnerne til at skabe sig et godt liv efter en krise, men man skal tilegne sig nye færdigheder, for at komme sig. Ofte indebærer det også, at blive bedre til at forklare andre, hvad man ønsker af samarbejdet med dem.

Vi kan se, at når personlige mål først bliver personlige, gør man ofte det som er ens mål. Det er ganske enkelt og fordi det netop er et mål som er vigtigt for en selv og som man kan se en mening med.

Men ud fra vores erfaringer og alt de vi har lært af tidligere gruppedeltagere, er det også tydeligt, at der er mange andre ting, man har behov for at arbejde med, før personlige mål for alvor kan begynde at føles som ens egne.

Det er de ting, vi har samlet i peer-gruppeforløbet ‘Vejen til hverdagslivet. Du kan læse mere om det her.

De forskellige skridt på vejen til at formulere personlige mål

Baggrund: Hvorfor er personlige mål blevet vigtige

I sin kerne er det let at forklare, hvorfor personlige mål er kommet i fokus i socialpsykiatrien: Når man overlader det til fagprofessionelle at løse andre menneskers problemer, bliver det medarbejderens opgave at løse problemet. Imens kan man som borger bare vente.

Dette kaldes også en subjekt-objekt relation, og har vist sig at reducere borgernes handlekraft og øge risikoen for klientgørelse.

Forundersøgelse, Projekt ’Håb og Selvforståelse i hverdagslivet’  2019.

It will happen

Udviklingen som Socialstyrelsen med sit kvalitetsprogram sætter fart på, har været i gang længe på bl.a. skoleområdet (Inklusion) og ældreområdet (Længst muligt i eget hjem).

Når du møder begreber som samskabelse, brugerinddragelse, medborgerskab, borgeren som ekspert m.m. er det en del af denne udvikling, der markerer et brud med de traditionelle offentlige velfærdsydelser, hvor man så borgeren som et individ med rettigheder, men sjældent inddrog borgerne i det, de havde ret til at modtage.

På socialområdet er det særligt relationen mellem indsatser og borgere, der gentænkes i disse år, så borgernes egne løsninger og ressourcer kommer mere på banen.

Håbet med personlige mål er at skabe mere ligeværdige roller i mødet mellem indsats og borger – hvor begge er subjekter og bidrager med hver deres viden og kompetencer.

Indtil videre står man som borger i princippet fortsat alene overfor velfærdsstaten, når man beder om hjælp. Man har rettigheder, men hvad der kommer ud af dem, afhænger i sidste ende af et skøn.

Skriv en kommentar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *

Scroll til toppen